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Entran en vigor cambios en favor de pacientes


Entran en vigor cambios en favor de pacientes con OabmacareReforma de Salud
Entran en vigor cambios en favor de pacientes


POR JOHN DORSCHNER
JDORSCHNER@MIAMIHERALD.COM

Entre los numerosos cambios en los servicios médicos que entran en vigor el jueves como parte de la reforma federal, hay algo que le podría cambiar la vida a Tarina García, una madre miamense que no ha podido conseguir cobertura comercial para su hija de 11 años, que padece de epilepsia.

García dice que perdió su empleo porque pasaba mucho tiempo dedicada a cuidar a su hija. Eso permitió a la niña cumplir los requisitos del Medicaid. Ahora, debido a la reforma aprobada por el Congreso en marzo, García pudiera regresar a su empleo; perdería el Medicaid pero pudiera conseguir seguro privado para su hija en el mercado abierto.

García es una de decenas de millones de personas en Estados Unidos que probablemente vean cambios en su cobertura médica, comenzando con las pólizas emitidas después del jueves.

Debido a la Ley de Protección al Paciente y Servicios Asequibles, los pacientes ya no tendrán que hacer copagos por unos 100 tratamientos preventivos. Los adultos jóvenes, hasta los 26 años, pueden ser incluidos en el seguro del empleador de sus padres. Los límites de gastos de por vida se eliminarán. Los consumidores podrán apelar a una tercera parte cuando opinen que los aseguradores no han hecho lo debido. Y a los adultos jóvenes no se les podrá negar cobertura bajo la nueva ley porque ya padezcan de alguna enfermedad.

Las cláusulas entran en vigor con el comienzo del nuevo año de seguro médico, con frecuencia el primero de enero, para los empleados que tienen cobertura por sus centros de trabajo. Pero lo que tienen otras fechas de renovación o compran un seguro en el mercado abierto, los cambios pudieran implementarse mucho antes.

El principal de talle de la ley, de más de 2,000 páginas de normas y regulaciones, es que los planes de los empleadores creados antes de la reforma se incoporarán a la nueva situación y no tendrán que cumplir algunas de las nuevas exigencias.

"Es una situación interesante'', dice Pamela Rothstein, directora de Prestaciones a Empleados de Ryder. Para muchos empleadores, la pregunta es si es más barato no cumplir las exigencias y mantener el sistema en vigor de copagos, deducibles y otros, o aceptar las reformas y hacer cambios para reducir los costos, por ejemplo, pedir a los empleados que paguen más por su póliza.

Una encuesta realizada entre 1,100 empleadores por Mercer, firma nacional de asesoría, determinó que los empleadores a nivel nacional opinan que los cambios harán aumentar sus costos en aproximadamente 2.3 por ciento.

Servicios preventivos -- Sobre la base de la teoría de que medidas preventivas baratas pueden reducir costosas visitas al hospital, la ley exige que los aseguradores cubran todo el costo de muchas inmunizaciones y exámenes de detección de cáncer del colon (para mayores de 50 años), hipertensión (para diabéticos) y autismo (para niños de entre 18 y 24 meses de edad). También se cubre el total de los mamogramas para mujeres de más de 40 años y los programas para dejar de fumar.

Jóvenes adultos -- Todos los seguros nuevos que que ofrezcan cobertura a dependientes deben permitir que los padres incorporen a sus hijos hasta los 26 años y se debe cobrar a la tasa en vigor para menores de edad.

Derecho de apelación -- Los consumidores tienen el derecho a apelar a una tercera parte, bajo los nuevos planes no incorporados si, por ejemplo, el asegurador niega la cobertura de tratamientos recomendados por el médico. Los consumidores primero tendrán que apelar internamente al asegurador y, si no quedan satisfechos, pueden apelar a una parte imparcial.

No se puede excluir a menores -- En el pasado, las aseguradoras podían rechazar a niños que ya padecían de alguna enfermedad. A partir del 23 de septiembre tendrán que aceptar a todos sin importar su estado de salud.

Las aseguradoras ofrecen cobertura a una amplia gama de personas, en su mayoría saludables, que pagan las primas que financian a la minoría enferma. El temor es que si sólo personas enfermas se inscriben, las aseguradoras perderían mucho dinero o tendrían que aumentar las primas a tasas excesivamente altas. A partir del 2014 eso desaparece porque virtualmente todas las personas tendrán la obligación de tener seguro médico.

El Departamento de Salud y Servicios Humanos respondió a los temores de las aseguradoras sobre la cobertura de los niños, permitiendo a las aseguradoras en el mercado individual que tengan un período de inscripción abierto de, digamos, un mes al año, en el que las familias pueden incorporar a niños de menos de 19 años que ya padezcan de alguna enfermedad.

Cero límite de gastos de por vida -- Muchas pólizas tienen limitaciones de $1 millón, $2 millones o más. Mucha gente no piensa nunca en eso, pero los que padecen de enfermedades pueden quedarse muy rápido sin seguro. Esa posibilidad queda eliminada.

Grupos de Alto Riesgo -- Para los verdaderamente desesperados, los nuevos grupos de alto riesgo pueden ser un salvavidas, pero a un alto costo. Su intención es servir a los pacientes no asegurados que ya padecen de una enfermedad y que no pueden conseguir cobertura. Estos grupos servirían de puente hasta el 2014, cuando las nuevas bolsas de seguro normadas por el gobierno aceptarán virtualmente a todos los que no pudieron obtener cobertura en otra parte.

La Florida tuvo un grupo de alto riesgo durante años, pero se cerró a nuevos pacientes desde 1991, dijo el director Jerome Ashford. La Legislatura optó por no reabrirlo en respuesta a la ley de reforma, lo que significa que los floridanos pueden inscribirse en un grupo patrocinado federalmente.

Según el plan, los floridanos pagarán mensualmente desde $363 para los mayores de 34 años, hasta $773 para los de 55 años o más, según healthcare.gov. Eso con un deducible de $2,500 y una cobertura y gastos propios máximos de $5,950 al año.

Esos pagos cubren sólo una parte de los costos. El gobierno federal han asignado $351 millones a la Florida para hacer frente al resto de los gastos hasta el 2014. Los críticos temen que no es suficiente.
El programa es sólo para los que están legales en Estados Unidos, no han tenido seguro al menos seis meses y se les ha negado la cobertura porque padecen de alguna enfermedad. Las inscripciones se puede hacer en healthcare.gov o llamando al (866) 717-5826.

Limitar las ganancias de las aseguradoras -- A partir del 1 de enero se exigirá a las aseguradoras de grupos grandes que gasten 85 por ciento de las primas en servicios médicos. Para aseguradoras de grupos pequeños y pólizas individuales es 80 por ciento. En el 2010 las que no cumplan ese requisito deben devolver dinero a los clientes.

La idea es que las aseguradoras no gasten mucho en sueldos de ejecutivos y mercadotecnia, ni tengan ganancias excesivas. Esto les pareció simple a los legisladores federales, pero "se ha convertido en un reto'', dijo Jennifer Tolbert, de la Kaiser Family Foundation, un grupo de política de servicios médicos



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